Participant(e)Nom: Prénom : Année de NaissanceRue : Code postal : Ville : Pays : Téléphone fixe : Téléphone mobile : E-mail : |
LicenceCertificat médical obligatoire de moins d'un an ou une photocopie certifiée conforme). Aucun certificat médical ne sera délivré sur placeFFA et autres. No/ de licence : Club : Autre club : |
EpreuveAdultes12 330 km (10€)* * Inscription sur place pour les retardataires : 12 € Enfants (3 €)Ecole d'athlétisme (2002 et après) 800 m Pour les mineurs : Je soussigné(e)
déclare que mon enfant est en possession d'un certificat médical de moins d'un an de non-contre-indication à la pratique des courses sur routes. Signature des parents |
PaiementMontant :Il ne sera procédé à aucun remboursement. |
Confirmation Responsabilité civile : L'Organisateur a souscrit une assurance Responsabilité Civile garantissant les conséquences pécuniaires de sa responsabilité de celles de ses préposés et des participants (sujet à la véracité des informations fournies lors de leur inscription). Responsabilité individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.
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